INTERVENCIONES EN SITUACIONES DE DUELO

Muchos autores, entre ellos Worden (1991) consideran útil la distinción entre  counselling o asesoramiento y terapia de duelo. El counselling o asesoramiento sería  un tipo de intervención que deberían ser capaces de realizar los profesionales que se  relacionan frecuentemente con personas que enfrentan procesos de duelo, como  trabajadores sociales, profesionales de ayuda en general, policías, bomberos, religiosos  o cooperantes, y se aplicaría a personas que están atravesando un proceso de duelo  normal. Podría aplicarse en el contexto habitual en el que trabajan las personas que la  llevan a cabo y no requeriría (como la terapia) de un encuadre especial. Aunque hay  quien piensa que sería bueno ofrecer este tipo de ayuda a toda persona que esté  atravesando un proceso de duelo, la mayor parte de los autores se decantan por ofrecerla  sólo a aquellas personas que reúnen condiciones de riesgo (soledad, falta de personas con las que compartir su dolor, falta de recursos para afrontar la vida sin lo perdido,  circunstancias especiales de la pérdida – desaparición, masacre, tortura, suicidio,  responsabilidad del doliente... – o de la relación – hijo, persona con la que se mantenía  una relación muy ambivalente... – exigencias inmoderadas del entorno...) o, bien, sólo a  aquellas personas que lo solicitan por propia iniciativa, o a las que muestran dificultades  detectables para realizar alguna de las tareas a que nos referíamos en el apartado  anterior. 

Según este planteamiento, la segunda modalidad de intervención, la terapia de duelo propiamente dicha estaría indicada en los casos de duelo complicado (por  contraposición a normal) y se realiza por profesionales de salud mental con un encuadre  lo más semejante posible al de otras terapias psicológicas. Según este modo de ver las  cosas, los agentes de salud que actúan en contacto con la mayor parte de los  supervivientes, de lo que deberían de ser capaces es de detectar los casos de duelo  complicado para derivarlos a especialistas en salud mental. Buena parte de los  programas de salud mental preparados por las ONGs de la parte noroccidental del  planeta para intervenir en este tipo de situaciones se atienen a este esquema (y reservan  a sus expertos el papel de especialistas). Nosotros creemos que esta forma de ver las  cosas puede ser fuente más de confusión que de esclarecimiento 

En nuestra opinión deberíamos contemplar tres niveles de actuación para  personas que están llevando a cabo una relación de ayuda. El primero consistiría en  utilizar los conocimientos sobre los procesos de duelo para facilitar o, al menos, no  entorpecer, los procesos de duelo de las personas que contactan con ellos en el ejercicio  de su actividad. Este nivel incluye la aceptación de la expresión de emociones, por  ejemplo a través del llanto, una actitud empática ante estos sentimientos, la utilización  de términos claros y que faciliten una conexión con las emociones cuando son los  transmisores de información, la facilitación de instrumentos para llevar a cabo  operaciones necesarias para que se lleve a cabo el duelo (un espacio seguro, tiempo..).   “No te asustes por lo que estás sintiendo. A veces, cuando es muy dolorosa la  pérdida de una persona, como a ti te pasa con la de tu marido, pueden aparecer  este tipo de ilusiones de seguir viéndolo. La aparición de la imagen de tu marido  por la noche es una forma de negarte a aceptar tu pérdida y de seguir  teniéndolo presente..¿no es así?”

El segundo nivel se correspondería con el que Worden (1991) y otros autores  llaman counselling o asesoramiento, y, según nuestra forma de ver las cosas estaría  caracterizado, no por referirse a un determinado tipo de duelo (normal versus  patológico), sino por el hecho de estar realizada por una persona que mantiene una  relación de ayuda con el doliente, pero no es, necesariamente, un profesional de la salud  mental. 

Sería el caso de una enfermera que continúa en contacto con una familia  después de la muerte de uno de los hijos tras una hospitalización prolongada.

Esta enfermera, citaba a los padres cada dos semanas para supervisar el  proceso de duelo que estos habían emprendido. En un momento determinado, su  intervención resultó importante para ayudarles a facilitar la comunicación entre  ellos, sin temor a dañarse el uno a la otra.

El tercer nivel se correspondería con lo que Worden llama terapia y vendría  definido por ser llevado a cabo por un profesional de la salud mental o un agente de  salud convenientemente entrenado para ello. La actuación a este nivel está indicada en  dos circunstancias. En primer lugar cuando las dificultades en el proceso de duelo han  dado ya lugar a problemas de salud mental graves que requerirían esta intervención  independientemente de su origen (un cuadro psicótico, un cuadro depresivo con ideas de  suicidio incoercibles...). Y en segundo lugar cuando la intervención de segundo nivel no  ha conseguido mejorar el problema o ha desencadenado reacciones inesperadas.

“Una mujer de 52 años inició tratamiento después de haber realizado una tentativa autolítica por precipitación desde un tercer piso. Tres meses antes había sido avisada del grave estado de salud de su hijo tras haber sido herido  en una acción bélica. Cuando después de muchas dificultades logró llegar al  hospital donde estaba ingresado, su hijo ya había muerto. Esta misma mujer  había perdido otra hija de meses de edad por muerte súbita muchos años antes.

Al volver a experimentar una nueva pérdida traumática, el contenido de su  discurso es que ella, como madre, no había servido para cuidar de sus hijos, ni  para acompañarles hasta el final” 

Objetivos de la intervención

De acuerdo con lo que hemos venido planteado hasta aquí, los objetivos de la  intervención consistirán en facilitar que las cuatro tareas que constituyen el trabajo de  duelo puedan ser llevadas a cabo. Es decir:

1. Facilitar la aceptación de la realidad de la pérdida

2. Facilitar la expresión y el manejo de los sentimientos ligados a ella

3. Facilitar la resolución de los problemas prácticos suscitados por la falta de  aquello perdido

4. Facilitar una despedida y la posibilidad de vuelta a encontrar sentido y  posibilidad de satisfacción en la vida

Principios de la intervención en duelo

A continuación describiremos una serie de principios que pueden ser aplicados a  tres niveles de intervención, aunque en el texto y en los ejemplos, se intentarán  concretar para el segundo. (Worden 1991)

Principio 1: Ayudar al superviviente a tomar conciencia de la muerte En los momentos iniciales, la sensación de irrealidad es la norma. Hablar sobre  la pérdida ayuda a realizar esa tarea. La persona que pretende facilitarla puede preguntar   sobre la forma en la que se enteró de la misma, cómo reaccionó, qué pensó, qué sintió.

También puede explorar el comportamiento frente a los rituales que facilitan el  cumplimiento de esta tarea, como la contemplación del cadáver en los ritos funerarios,  las visitas a la tumba. Si el superviviente cuenta que no ha podido realizarlos, se pueden  explorar las fantasías al respecto

Principio 2: Ayudar al superviviente a identificar y expresar sentimientos 

La pérdida puede evocar sentimientos muy dolorosos de los que el superviviente  puede intentar protegerse inconscientemente. Aunque, a veces, posponer la  experimentación de esos sentimientos puede ser útil, en general, ignorarlos puede ser  causa de problemas y dificultades en el proceso de duelo. La persona que va a actuar  como ayuda puede facilitar la expresión de estos sentimientos. A veces, esta tarea puede  estar dificultada por el hecho de que quien la solicita puede pedirle, precisamente un  remedio para evitar el dolor (en forma, por ejemplo, de medicamento o seguridades  religiosas).

Los sentimientos puestos en juego por la pérdida pueden ser muy variados.

Desde luego está el sentimiento de pena por la pérdida. Nos referiremos también a los  de rabia, culpa e indefensión, que también son frecuentes y que, frecuentemente se  asocian a problemas en el proceso de duelo.

La tristeza o la pena, es la emoción que parece más inmediatamente relacionada  con la pérdida de alguien o algo que ha sido importante para uno. En ocasiones su  expresión puede estar coartada por convenciones sociales, por ser considerada por el  sujeto como una muestra inadmisible de debilidad o una pérdida de dignidad, o por el  temor a que su expresión pueda dañar o abrumar a otros.

La expresión más frecuente de la tristeza incluye el llanto. Poder llorar es  importante, aunque lo que parece ser verdaderamente útil para el proceso de duelo es  poder hacerlo con alguien que comprende al superviviente y le brinda su apoyo. El  deseo de proteger a personas consideradas débiles dentro de una familia o comunidad,  en ocasiones hace que se les prive de esta posibilidad.

La expresión de la pena por parte del superviviente a veces, puede inducir un  estado de malestar y una sensación de impotencia en la persona que trata de brindar  ayuda, que siente que no puede hacer nada por evitarlo. Sin embargo el hecho mismo de  dar ocasión de expresarla, al escucharla empáticamente, sin tratar de inducir  comportamientos alternativos y sin dejar que la sensación de malestar inducido le  impulse a huir o a mostrarse dañado, puede ser excepcionalmente de ayuda.

Llorar no es suficiente. El superviviente ha de preguntarse por el significado de  sus lágrimas y quien pretende ayudarlo ha de facilitarle esta tarea. Un significado que es  diferente según la persona avanza en el proceso duelo (Simos 1979). 

La rabia es otro sentimiento que frecuentemente aparece en los procesos de  duelo. Es frecuente que aparezca como rabia hacia la persona que se ha perdido (por  abandonarnos, por no haberse cuidado...). Pero también es posible que lo haga contra  otras personas implicadas en el hecho de la pérdida (los compañeros, los médicos, el  conductor de la ambulancia, la policía los bomberos, otros implicados en el accidente,

Dios...). La rabia también puede aparecer contra uno mismo en forma de sentimientos  de culpa o de tristeza. Quien pretende ayudar en esta situación debe explorar la  posibilidad de ideas de suicidio, preguntando primero sobre si en esa situación se ha  planteado que no valga la pena seguir viviendo, caso de respuesta positiva, si ha  pensado en hacer algo para quitarse la vida, en ese caso si ha pensado en la forma, si es  así, si ha hecho planes concretos y, en caso afirmativo, si lo ha intentado. El temor a  hacer este tipo de preguntas que frecuentemente muestra el personal de ayuda,  no está  justificado. Hasta la fecha no se conoce que nadie que no se haya planteado seriamente  el suicidio lo haya llevado a cabo porque se le haya ocurrido a partir de una pregunta de  su médico u otro personal de ayuda. En cambio el que quien pretende ser de ayuda  ignore que el superviviente está haciendo planes al respecto, cuando esto es así, puede  tener consecuencias fatales. En el duelo, los impulsos suicidas pueden tener que ver  también con el deseo de reunirse con el muerto.

Los sentimientos negativos hacia alguien que ha muerto, pueden resultar  inaceptables para quien los experimenta y ser negados o despertar fuertes sentimientos  de culpa. Pensemos que la frase más corrientemente oída en los funerales es algo así  como “qué bueno era”. Por ello es probable que el superviviente niegue este tipo de  sentimientos si la persona que intenta ayudarle le pregunta por ellos. En esta situación  es útil la recomendación de Worden de dar primero ocasión de expresar los sentimientos  positivos y escucharlos empáticamente con detenimiento para, una vez que el  superviviente está convencido de que nos hacemos cargo de ellos poder entrar en los  positivos. Una fórmula que, a veces, es útil es preguntar “¿Que es lo que le parece que  más va a echar en falta de la persona que ha desaparecido?” y sólo después “¿Habrá  cosas que, en cambio no echará de menos (aunque sea sus ronquidos)?”. O la utilización  de fórmulas que facilitan la expresión de la ambivalencia 

Me hago cargo de que tuvo una relación de mucho afecto y que su pérdida ha  sido muy dura. Hay muchas cosas que va usted a echar mucho en falta. Pero en  toda relación hay algunos momentos menos buenos. ¿Cómo eran los momentos  en los que pudo haber problemas entre ustedes?

Desde luego hay casos en los que sucede es precisamente lo contrario y todo lo  que se expresan son sentimientos negativos. Aquí los sentimientos negativos pueden  estar protegiendo al superviviente de la pena profunda que supondría reconocer que la  pérdida (a veces no la ocurrida con la muerte, sino con la historia de la relación) fue importante para él.

También es frecuente que en el duelo aparezcan sentimientos de culpa. Muy  frecuentemente esta se organiza sobre formulaciones del tipo “¿Y si...?” (“Si no le hubiera pedido que viniera”, “si le hubiera llevado antes al médico”, “si no hubiera  hecho caso de lo que me dijeron”, “si hubiera conducido yo”...). En esta situación puede  ser útil ayudar al superviviente a preguntarse cuáles son las opciones reales que hubo y  por qué hubiera debido elegir una diferente.

La culpa puede tener que ver con las emociones experimentadas en relación a la  pérdida. En ocasiones el superviviente puede pensar que se ha sentido insuficientemente  afectado. En otras, puede sentir malestar por la experimentación de sentimientos de  alivio, de satisfacción o de rabia hacia el fallecido. En tales situaciones es de utilidad la  exploración del conjunto de sentimientos implicados tanto en la relación anterior con lo  perdido como en la pérdida misma.

El sentimiento de culpa es más difícil de trabajar cuando hay responsabilidad  real en la pérdida (el superviviente que conducía borracho, el compañero que traicionó o  abandonó al desaparecido, el familiar que cometió una negligencia clara...). Worden  propone el uso de técnicas psicodramáticas para encarar esta tarea.

Los sentimientos de angustia e indefensión son también frecuentes. De hecho  Parkes señala en la última edición de su clásico libro (1996) que la angustia es incluso  más frecuente que la pena. La angustia puede provenir del sentimiento de indefensión o  desamparo por tener que afrontar la vida sin lo perdido. El sujeto que pretende ayudar  puede facilitar el manejo de este sentimiento, facilitando el que el superviviente analice  las posibilidades de desempeño que tiene en su nueva situación

La angustia también puede provenir de la reactivación de la conciencia de la  propia muerte. Tal reagudización se produce casi como regla general y suele ser  pasajera. Si no es así, puede ser de utilidad hablar y compartir los temores.

Principio 3: Ayudar al superviviente a que sea capaz de resolver sus problemas  cotidianos sin lo perdido

Supone ayudar al superviviente a poder enfrentar los problemas prácticos de la  vida y a tomar decisiones sin lo perdido. La dificultad de esta tarea depende mucho del  tipo de relación que existía entre lo perdido y el superviviente. Puede haberse perdido a  la persona que tomaba las decisiones en la pareja, a la que aportaba el sustento o a la  que se hacía cargo de tareas imprescindibles como el cuidado del hogar o la educación  de los hijos. Puede haberse perdido un compañero sexual. Puede haberse perdido un  elemento que ha sido esencial para la supervivencia (el empleo, la vivienda...). Y de ello  derivan problemas prácticos de distinto orden.

Es frecuente que la persona que ha sufrido una grave pérdida se sienta impelido  a hacer grandes cambios que le permitan sortear su dolor (cambiar de casa, de ciudad o  de compañero...) En general, deben desaconsejarse medidas drásticas e irreversibles  sobre decisiones tomadas en los primeros momentos, aunque, al hacerlo, conviene tener  cuidado para no promover actitudes de indefensión. Se trata de posponer las decisiones  para el momento en el que la persona esté capacitada para hacerlo pensando en las  consecuencias y no sólo en la utilidad de la decisión para disminuir el sufrimiento en un  momento dado.

Principio 4: Favorecer la recolocación emocional de lo perdido

La recolocación es, con frecuencia, interpretada como sustitución u olvido de lo  perdido y, en tal caso, su anticipación puede mover un rechazo a la idea de progresar en  el proceso de duelo, cuyo final se anticipa en la fantasía como un especia de traición a lo  perdido o como significante de que el vínculo que anteriormente unía al superviviente  con ello no era suficientemente fuerte como para dejar una marca permanente.

En realidad recolocar nos significa abrir el camino a reemplazar (reemplazar es  imposible), sino dar a lo perdido un lugar en la memoria de modo que su recuerdo (tan  cargado afectivamente como sea necesario) no vete la posibilidad de que el  superviviente pueda sentir interés y afecto por otras cosas o personas. Es frecuente, que  las personas que atraviesan procesos de duelos cuenten que al avanzar en esta tarea se  les ha hecho más accesible, más nítido y más capaz de proporcionar gratificación, el  recuerdo de lo perdido.

También hay supervivientes que se apresuran a rellenar el hueco dejado por lo  perdido con nuevas relaciones o actividades, como procedimiento de evitar el dolor  suscitado por la pérdida. En estas situaciones no podemos hablar de recolocación sino  de defensas que entorpecen la tarea 2 (experimentar las emociones suscitadas por la  pérdida).

Principio 5: Facilitar tiempo para el duelo  Como hemos señalado anteriormente, el duelo requiere tiempo. Esto, a veces, no  es tan obvio ni para el superviviente, ni para las personas de su entorno, que, en  ocasiones pueden presionarle para que recupere algunas de sus actividades previas antes  de que esté preparado para ello.

Hay fechas o mementos que pueden ser particularmente difíciles. Son muy  comunes las llamadas reacciones de aniversario (El primer aniversario suele ser  particularmente difícil). También pueden ser difíciles el primer cumpleaños, las  primeras Navidades o fiestas que son relevantes para la familia o el grupo, que se  celebran sin el fallecido...

Principio 6: Evitar los formulismos  Como regla general puede decirse que los comentarios sociales al uso (“te  acompaño en el sentimiento”,  “hay que seguir adelante”, “hay que ser fuerte”) no  suelen ser de utilidad y que generalmente, los supervivientes ya los han oído y si  presentan problemas es porque no les han servido. Si el ayudador no sabe que decir es  preferible que lo reconozca diciendo algo así como “No sé qué decirte”

Principio 7: Interpretar la conducta normal como normal  Es frecuente que algunos de los fenómenos que son normales en los procesos de  duelo provoquen el superviviente o en su entorno miedo a que sean señales de que se  está trastornando. Los fenómenos de presencia, las ideas de suicidio, los sentimientos de  irrealidad se cuentan entre los que más frecuentemente provocan estas reacciones. En  estas situaciones la persona que pretende ayudar puede tranquilizar informando de que  se trata de fenómenos frecuentes en ese momento del proceso de duelo

Principio 8: Permitir diferencias individuales

También puede causar extrañeza y, a veces, alarma el hecho de que personas  diferentes, aún dentro de un mismo grupo familiar y cultural, puedan manifestar  comportamientos, emociones y modos de expresar éstas últimas muy diferentes entre sí.

A veces eso puede hacer que la de alguno de ellos sea interpretada como patológica.

También puede ser que laos requerimientos diferentes de personas que están siguiendo  trayectorias diferentes hagan que cosas que siente uno de ellos como necesaria para su  progreso, puedan resultar entorpecedores para el proceso del otro. Tales posibilidades  pueden ser anticipadas y discutidas por la persona que pretende ayudar.

Principio 9: Ofrecer apoyo continuo

Como los requerimientos de las personas en duelo son diferentes a lo largo del  proceso, es útil que la persona que pretende ser de ayuda se muestre disponible durante  el mismo, estableciendo, por lo menos las condiciones y el procedimiento por el que el  superviviente o sus allegados pueden buscar un nuevo contacto. El contacto por parte  del ayudador en determinados momentos (aniversarios...) puede estar indicado en casos  especiales. Los grupos de autoayuda son especialmente útiles para este tipo de trabajo.

Principio 10: Examinar defensas y estilo de afrontamiento para prevenir  complicaciones

Los procedimientos puestos en juego para hacer frente al dolor pueden ser, en  ocasiones potencialmente peligrosos para la salud mental o para la salud en general y la  persona que pretende ayudar puede tener que señalarlo. Hay personas que pueden  utilizar el alcohol o las drogas (incluidos los psicofármacos) para evitar el dolor, que  pueden exponerse en conductas peligrosas o temerarias (muy frecuente en situaciones  de guerra) o que pueden utilizar mecanismos extremos de negación que pueden hacer  previsible una dificultad para completar el proceso de duelo.

Principio 11: Identificar patología y derivar

La persona que pretende ayudar a quien está atravesando un proceso de duelo  debe ser capaz de decidir cuándo sus propias capacidades de ayuda han sido rebasadas  por la situación. En los casos en los que aparece sintomatología psicótica franca y  perdurable, ideas de suicidio incoercible, o cuadros depresivos clínicos está indicado el  tratamiento de estos cuadros y, donde el sistema sanitario lo establezca así, la derivación  a un especialista.

MANEJO de CADÁVERES en situación de DESASTRES

El manejo de los fallecidos comprende una serie de actividades que comienzan con la búsqueda, localización, idenficación, traslado al centro escogido como morgue, entrega a sus familiares y la ayuda que el Estado brinde par su disposición final siguiendo sus ritos y costumbres. Se requiere de un equipo humano de diversa índole: personal de rescate, médicos legistas, fiscales, agentes del orden, personal administrativo, psicólogos, equipos de apoyo para el personal que está a cargo del manejo directo de los cuerpos. Organizaciones independientes y hasta voluntarios de la comunidad.

El Estado tiene la obligación de manejar el tema con los más altos niveles de responsabilidad y profesionalismo, cubriendo todos los aspectos mencionados anteriormente. El sector de la salud debe liderar la preocupación sanitaria respecto al supuesto riesgo epidemiológico de los cuerpos, el proceso de la idenficación y la ayuda médica a los familiares de las víctimas.

Así como el Estado y sus autoridades deben estar preparados para responder de manera efectiva a un desastre natural para brindar atención inmediata a los sobrevivientes y heridos y, además, para mantener los servicios básicos, también es su responsabilidad poner atención al manejo y la disposición final de los cadáveres que se pudieran presentar, sin importar su número. En muchas ocasiones, este último punto no ha sido tratado con la profundidad que el caso amerita, incluso se lo ha dejado de lado y los esfuerzos van enfocados hacia los dos primeros. En este momento, es necesario aclarar que la prioridad está precisamente en la atención de los sobrevivientes y el mantenimiento de los servicios básicos, pero no podemos ignorar la recuperación de los cadáveres.

La gestión adecuada de los cadáveres es uno de los aspectos más complejos en la respuesta, por esto es necesario la capacitación.

Película “Antes de Partir”

La película “Antes de partir”, rodada en el año 2007, con la participación de los actores Jack Nicholson y Morgan Freeman, trata la historia de dos hombres de edad avanzada que se conocen al compartir habitación en un hospital, donde casualmente los dos son diagnosticados con enfermedades terminales, dándoles los médicos a ambos un tiempo aproximado de entre seis meses y un año de vida. En ellos (los personajes), aun cuando son personas de caracteres muy distintos, se puede identificar durante

el transcurso de la película cómo van pasando por las diferentes etapas descritas en el modelo de Kübler. Ante el tema de la muerte, el duelo y el temor que uno siente ante ello, vemos que no es fácil ni el dinero te asegura o garantiza una vida larga o muerte sin dolor, a lo cual muchos tememos o tomamos en cuenta cuando hablamos de muerte. Con respecto a ellos vemos como si podemos nosotros mismo darnos esa calidad o manera de cómo darnos aquello que tememos perder o no hicimos en su momento,  cuando uno va aceptando aquello que tarde o temprano llegara se va preparando a su estilo para afrontar sin temor a lo que uno no pudo hacer ni hará después y es una de las cosas que nos señala esta majestuosa película.

Bibliografia:

manual de intervención psicológica y social en victimas

www.ayuda11m.org/files/manual_intervencion.pdf‎